Nezávazná přihláška na Výpravu do Amazonie

Děkujeme za vaši důvěru a zájem o účast na pobytu. Jste již jen krůček od vaší cesty do Amazonie a získání unikátní životní zkušenosti. U každého účastníka si ověřujeme, zda je na tento pobyt připraven po zdravotní stránce. Prosíme o vyplnění této nezávazné přihlášky. Odpovíme vám obratem a nejpozději do 7 dnů přihlášku potvrdíme, nebo odmítneme. Po úspěšném přijetí vám pošleme PDF soubor s detailními informacemi ohledně cesty a pobytu. Pokud by vám nepřišla odpověď, mohlo dojít k technické chybě a prosím kontaktujte nás na info@vypravadoamazonie.cz. Pokud něco nevyplníte, po odeslání se vám označí místo, kde odpověď chybí.

"(povinné pole)" indicates required fields

Vyberte si typ pobytu:(povinné pole)

10denní pobyt s Ayahuascou

30denní dieta Šipibo s Maestrem Sina

Privátní pobyt — již domluvený

Potvrzení předchozí dohody(povinné pole)

Potvrzuji, že jsme si s týmem Výpravy do Amazonie předem domluvili datum, cenu, program a počet ayahuasca ceremonií tohoto privátního pobytu.

Jméno kontaktní osoby, která organizuje váš privátní pobyt(povinné pole)

Uveďte jméno organizátora nebo člověka, se kterým jste pobyt domlouvali. Pokud jej organizujete sami, napište své jméno.

Uveďte datum pobytu(povinné pole)

Pokud je uvedeno, že je termín zaplňen, lze se na něj přihlásit jako náhradník. V případě, že se uvolní místo, což se často stává, vám dáme ihned vědět e-mailem a vyzveme k uhrazení zálohy.

23. listopad - 2. prosinec 2026 (10 dní) za 39.000,- vede Don Carlos

11. - 20. leden 2027 (10 dní) za 39.000,- vede Maestro Sina. ZAPLNĚNO, POUZE JAKO NÁHRADNÍK

28. leden - 6. únor 2027 (10 dní) za 43.000,- vede Maestro Sina

13. - 22. únor 2027 (10 dní) za 39.000,- vede Maestro Sina

22. - 31. březen 2027 (10 dní) za 36.000,- vede Don Carlos

19. - 28. duben 2027 (10 dní) za 36.000,- vede Don Carlos

17. - 26. květen 2027 (10 dní) za 36.000,- vede Don Carlos

Uveďte datum pobytu(povinné pole)

Tradiční dieta Shipibo Samá: 11. ledna až 11. února 2027 (1 měsíc) za 79.000,- vede Maestro Sina ZAPLNĚNO, POUZE JAKO NÁHRADNÍK

Tradiční dieta Shipibo Samá: 28. ledna až 28. února 2027 (1 měsíc) za 79.000,- vede Maestro Sina

Prodloužení základního pobytu

V případě zájmu můžete zůstat v centru po skončení pobytu. V případě zájmu vám můžerme asistovat s přípravou programu. Mnoha lidem tento čas pomůže "dovstřebat" celý zážitek a neodjíždět "narychlo". Můžete zvolit i jen odpočinek bez aktivit.

Mám předběžný zájem zůstat déle a odpočívat bez programu

Mám zájem o prodloužení s programem.

Nemám zájem o prodloužení.

O kolik nocí si přejete pobyt prodloužit?

Cena je $25/noc ubytování, $10/snídaně, $10/oběd, $10/večeře + program v případě zájmu

Osobní informace

Jméno(povinné pole)

Jméno Příjmení

E-mail(povinné pole)

Vložte email Potvrďte email

Číslo pasu, se kterým budete cestovat:

Pokud si pas teprve budete vyřizovat, napište to prosím do pole. Pošlete nám číslo vašeho pasu e-mailem nejpozději 3 dny před zahájením pobytu.

Město a země trvalého pobytu(povinné pole)

Telefon(povinné pole)

Pohlaví:(povinné pole)

Muž

Žena

Věk:(povinné pole)

Zaměstnání:

Prosíme napište v jakém oboru je vaše živnost nebo firma

Kontakt na blízkou osobu: Jméno, příjmení a telefon. Uveďte prosím, v jakém vztahu jste k této osobě.(povinné pole)

Zdravotní stav

Současný zdravotní stav:(povinné pole)

Uveďte léky, které jste užili v posledních 2 měsících, včetně množství a frekvence užití.(povinné pole)

Pokud jste žádné neužili, prosíme uveďte "žádné."

Uveďte všechny léky, doplňky stravy, bylinné přípravky, přírodní prostředky nebo jiné substance, které v současnosti užíváte(povinné pole)

Pokud žádné neužíváte, uveďte „žádné“. Předepsané léky sami nevysazujte ani neměňte jejich dávkování kvůli účasti na pobytu. Jakoukoli změnu léčby řešte s ošetřujícím lékařem. Některé léky a zdravotní stavy účast s ayahuascou vylučují. Organizátor rozhoduje o přijetí na program; toto rozhodnutí nenahrazuje lékařské posouzení léčby ani lékových interakcí. Pokud účast není slučitelná s potřebnou léčbou, přednost má pokračování léčby.

Uveďte, pokud vám byla diagnostikována některá z těchto nemocí:(povinné pole)

Upřesněte informaci o této nemoci:

Vyskytla se u vašich rodičů, sourozenců nebo dětí schizofrenie, psychóza nebo bipolární porucha?(povinné pole)

Ano

Upřesněte informaci:

Prodělal/a jste někdy psychózu, mánii nebo stav se ztrátou kontaktu s realitou, i pokud vám nebyla stanovena diagnóza?(povinné pole)

Ano

Upřesněte informaci:

Jste těhotná nebo je možné, že jste těhotná?(povinné pole)

Ano

Netýká se mě to

Rozumím tomu, že ayahuasca i další posvátné rostliny mají silné očistné účinky a jejich užívání může být v těhotenství nebezpečné. Pokud před začátkem pobytu otěhotním, zavazuji se o tom Výpravu do Amazonie informovat a beru na vědomí, že během těhotenství nebudu moci užívat ayahuascu, tabák, sanangu a případně další rostliny. Zároveň rozumím tomu, že v takovém případě nemám nárok na vrácení ceny pobytu.(povinné pole)

Souhlasím

Informovaný souhlas se zdravotními riziky

Prohlašuji, že jsem ve formuláři uvedl(a) pravdivě, úplně a bez zamlčení všechny podstatné informace o svém zdravotním stavu, psychické historii, užívaných nebo nedávno užitých lécích, drogách, doplňcích stravy a dalších substancích, které mohou mít vliv na bezpečnost mé účasti. Beru na vědomí, že zatajení, zkreslení nebo neúplné uvedení těchto informací může vést k vážným zdravotním komplikacím, v krajním případě i k ohrožení života. Beru na vědomí, že účast na pobytu, ceremoniích a doprovodných aktivitách je dobrovolná a že i přes pečlivou organizaci a důraz na bezpečnost jsou s účastí spojena určitá zdravotní a další rizika, včetně neočekávaných fyzických či psychických reakcí, úrazu, pádu nebo jiné zdravotní komplikace. Rozhoduji se účastnit se svobodně, po pečlivém uvážení a na vlastní odpovědnost.(povinné pole)

Souhlasím s výše uvedeným informovaným souhlasem se zdravotními riziky.

Zavazuji se, že po dobu 14 dnů před začátkem pobytu nebudu užívat alkohol ani rekreační drogy. Beru na vědomí, že tato organizační lhůta není univerzálním bezpečným odstupem pro léky ani jiné látky. Všechny předepsané i volně prodejné léky, doplňky stravy, bylinné přípravky, přírodní prostředky a další substance plně uvedu v přihlášce. Předepsané léky sám/sama nevysadím ani nezměním jejich dávkování kvůli účasti na pobytu. Jakoukoli změnu léčby řeším s ošetřujícím lékařem. Beru na vědomí, že některé léky a zdravotní stavy účast s ayahuascou vylučují. Organizátor rozhoduje o přijetí na program; toto rozhodnutí nenahrazuje lékařské posouzení léčby ani lékových interakcí. Pokud účast není slučitelná s potřebnou léčbou, přednost má pokračování léčby. Každou změnu zdravotního stavu, léčby nebo užívání dalších látek oznámím organizátorovi před účastí na ceremonii. Během pobytu není dovoleno užívat alkohol ani rekreační drogy. Porušení této povinnosti, stejně jako porušení bezpečnostních pravidel nebo pokynů organizátora, může vést k okamžitému ukončení mé účasti na pobytu bez nároku na náhradu. Zavazuji se po celou dobu pobytu plně respektovat pokyny organizátora, facilitátorů a dalších pověřených osob. Beru na vědomí, že organizátor je oprávněn mou účast nepovolit, přerušit nebo ukončit, pokud to vyžaduje moji bezpečnost, bezpečnost ostatních účastníků nebo řádný průběh pobytu.(povinné pole)

Souhlasím s výše uvedeným prohlášením účastníka a pravidly účasti a zavazuji se je dodržovat.

Strava, ubytování a doprava

Vyberte typ stravování:(povinné pole)

Normální (nevylučuje kuře a ryby)

Vegetarián

Vegetarián s výjimkou ryb

Vegan

Alergie na některou složku stravy:

Typ ubytování, kterému dáváte přednost:(povinné pole)

Privátní pokoj s 1 lůžkem

Privátní pokoj se 2 lůžky

Privátní pokoj pro rodinu (3-4 osoby)

Uveďte jméno osoby, která s vámi bude sdílet pokoj:

Objednání dopravy

Uveďte, pokud si přejete závazně objednat dopravu první a/nebo poslední den pobytu za uvedený příplatek. Vyzvedneme vás první den v Quitu / lokaci Tababela nebo na letišti. Dopravu TAM prosím uhraďte společně se zálohou pobytu. Dopravu ZPĚT můžete uhradit až na místě podle potřeby.

Z Quita/letiště do centra Jana Rostlinky (cena 1200,- Kč za osobu)

Z centra Jana Rostlinky do Quita/na letiště v 9:30 AM (cena 1200,- Kč za osobu)

Práce s rostlinami

Máte již předchozí zkušenost s Ayahuascou nebo s jinými rostlinami? Pokud ano, s kým to bylo a jaké byly výsledky této práce?(povinné pole)

Čeho chcete při pobytu dosáhnout a jaké máte očekávání?(povinné pole)

Cena pobytu a záloha

Rezervační záloha činí 10 000 Kč pro desetidenní pobyt a 20 000 Kč pro třicetidenní dietu.

Cena, termín, program a počet ceremonií jsou sjednány individuálně. Výše zálohy a platební instrukce se řídí naší předchozí dohodou o privátním pobytu.

Garance ceny(povinné pole)

Beru na vědomí, že ceny pobytů se mohou v čase měnit a mohou se lišit podle termínu nebo konkrétního účastníka. Pro tuto přihlášku je platná a garantovaná cena uvedená nahoře na této stránce.

Rezervační podmínky(povinné pole)

Beru na vědomí, že záloha je v plné výši nevratná. Termín pobytu lze přesunout na jiný termín nejpozději 30 dní před začátkem původně rezervovaného pobytu; při pozdější změně nebo neúčasti záloha propadá. Záloha není vázána na jméno účastníka. Pokud v případě své neúčasti zajistím náhradního účastníka, který splní podmínky pro přijetí, může tento účastník využít uhrazenou zálohu k rezervaci svého pobytu.

Vedení ceremonií(povinné pole)

Souhlasím s tím, že pokud se z vážných zdravotních, organizačních nebo jiných objektivních důvodů nebude moci ceremonie zúčastnit šaman uvedený u zvoleného termínu pobytu, může být nahrazen jiným ceremoniálním průvodcem se srovnatelnou praxí, zkušeností a zaměřením.

Pokud máte slevu:

Sleva pro ty, co už u nás dříve byli

Slevový kupón

Sleva 10% pro ty, co už u nás dříve byli

Napište datum vašeho minulého 5-denního nebo 10-denního pobytu u nás:

Slevový kupón:

Napište kód aktuálně platného kupónu:

Poslední krok

Odkud jste se od nás dozvěděli (pokud z internetu, z jakých stránek?):

Děkujeme, že nám vyplněním pomůžete zjistit, jak se o nás lidé dozvídají.

Vzkaz pro ozganizátory:

Zde můžete napsat cokoli, co nám chcete sdělit, včetně případných otázek. Rádi vám na ně odpovíme.

Prohlašuji, že jsem tento registrační formulář celý pochopil a vyplnil pravdivě, a že mě k tomu nic nenutilo. Jako stvrzení připojuji své jméno: (Napište prosím vaše jméno velkými písmeny.)(povinné pole)

Ujistěte se, že jsme vaši přihlášku obdrželi

Po kliknutí na tlačítko Odeslat přihlášku by vám měl během chvíle přijít potvrzovací e-mail. Pokud potvrzení během několika minut nedorazí, přihláška se pravděpodobně neodeslala správně a je potřeba ji odeslat znovu. Ujistěte se, že jste vyplnili všechna povinná pole — jinak formulář nebude možné odeslat. Pokud budete mít jakýkoli problém, můžete nás kdykoli kontaktovat.

Provozovatelem pobytu je Jan Rostlinka LLC. Registrační a kontaktní údaje provozovatele.

Kdo vyhodnocuje přihlášky

Přihlášky a zdravotní dotazníky pro účely přijetí na pobyt vyhodnocuje Jan Rostlinka, organizátor Výpravy do Amazonie. Posuzuje vhodnost účasti v rámci našeho programu. Toto posouzení nenahrazuje lékařské vyšetření ani odborné posouzení léčby a lékových interakcí. Otázky týkající se onemocnění a předepsaných léků řešte se svým ošetřujícím lékařem. Podle uvedených informací můžeme požádat o jejich doplnění nebo účast nepřijmout.

Uchovávání zdravotních dotazníků

Zdravotní dotazníky u neuskutečněných pobytů mažeme do 30 dnů od uzavření přihlášky. U účastníků pobytu je mažeme po ukončení navazující podpory, nejpozději do 12 měsíců po pobytu. Nezbytné údaje potřebné pro řešení konkrétního právního nároku mohou být uchovány déle, pouze po dobu nezbytnou pro jeho řešení. Podrobnosti najdete na stránce Informace o osobních a zdravotních údajích.